

DEMANDE D’APPUI
Moyen de communication souhaité*
TéléphoneMailCourrier
Problématique justifiant la demande*
Accord oral de la personne accompagnée
La personne a donné son accord pour solliciter la plateforme :
OuiNon
Information du médecin généraliste (si n’est pas le sollicitant)
Le médecin généraliste est-il au courant de votre démarche auprès de la plateforme ?
OuiNon
Commentaires éventuels
*champs obligatoires