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DEMANDE D’APPUI

    Identité du sollicitant

    Moyen de communication souhaité*
    TéléphoneMailCourrier

    Problématique justifiant la demande*

    Type d'appui souhaité
    Information/OrientationAppui à la coordinationSoutien socialAppui à l'intégration dans le parcours des soinsAutresSoutien aux aidantsAppui au retour après hospitalisationAppui au maintien à domicile

    Accord oral de la personne accompagnée
    La personne a donné son accord pour solliciter la plateforme :
    OuiNon

    Information du médecin généraliste (si n’est pas le sollicitant)
    Le médecin généraliste est-il au courant de votre démarche auprès de la plateforme ?
    OuiNon

    Commentaires éventuels

    *champs obligatoires